Home Formulaire Bariatrique Formulaire Bariatrique Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Civilité *SélectionnezMadameMademoiselleMonsieurNom & prénom *Nationalité *Téléphone *E-mail *Intervention souhaitée *Date souhaitée pour l’intervention *Budget prévu pour cette interventionVotre poids actuel *Quel poids maximum avez vous atteint ? *Votre Taille *Votre tour de taille (en cm) *Durée d’évolution de l’obésité *Quelles sont vos habitudes alimentaires ? *Plutôt SaléPlutôt SucréSalé et sucréRepas gras (Fast Food…)Consommez vous des liquides sucrés ? *Pas souventouinonPrenez vous souvent des repas copieux ? *Pas souventouinonEst-ce que vous grignotez ? *Pas souventouinonQue mangez vous entre les repas ? Merci de préciser *Consommez-vous de l’alcool en grande quantité? *Pas souventouinonCombien de repas par jour prenez-vous ? et à quelle heure en général ?Autres commentaires sur vos habitudes alimentaires ? Merci de préciser *Avez vous des maladies associées (Diabète, HTA, insuffisance coronaire, maladies endocriniennes, maladies articulaires, apnée du sommeil, maladies respiratoires, cancers, infertilité, maladies psychiatriques, autres…) ? merci de préciser *Avez-vous des maladies digestives (reflux gastro-œsophagien, ulcère, cirrhose, maladie de Crohn, tumeurs, autres…) ? merci de préciser *Prenez vous des médicaments au long court? merci de préciser *Avez vous des allergies (médicamenteuses, autres…)? merci de préciser *Avez vous déjà subi des interventions chirurgicales? merci de préciser (nature, par quelle voie..) *Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales pour obésité? Merci de préciser (date, nature, voie d’abord, résultat, complications..)L’obésité est-elle hérédité ? Merci de préciser *Envoyer