Formulaire Bariatrique - Chirurgien Obésité

Civilité *

Nom & prénom *

Nationalité *

Téléphone *

E-mail *

Intervention souhaitée *

Date souhaitée pour l’intervention *

Budget prévu pour cette intervention

Votre poids actuel *

Quel poids maximum avez vous atteint ? *

Votre Taille *

Votre tour de taille (en cm) *

Durée d’évolution de l’obésité *

Quelles sont vos habitudes alimentaires ? *

Plutôt Salé
Plutôt Sucré
Salé et sucré
Repas gras (Fast Food…)

Consommez vous des liquides sucrés ? *

Pas souvent
oui
non

Prenez vous souvent des repas copieux ? *

Pas souvent
oui
non

Est-ce que vous grignotez ? *

Pas souvent
oui
non

Que mangez vous entre les repas ? Merci de préciser *

Consommez-vous de l’alcool en grande quantité? *

Pas souvent
oui
non

Combien de repas par jour prenez-vous ? et à quelle heure en général ?

Autres commentaires sur vos habitudes alimentaires ? Merci de préciser *

Avez vous des maladies associées (Diabète, HTA, insuffisance coronaire, maladies endocriniennes, maladies articulaires, apnée du sommeil, maladies respiratoires, cancers, infertilité, maladies psychiatriques, autres…) ? merci de préciser *

Avez-vous des maladies digestives (reflux gastro-œsophagien, ulcère, cirrhose, maladie de Crohn, tumeurs, autres…) ? merci de préciser *

Prenez vous des médicaments au long court? merci de préciser *

Avez vous des allergies (médicamenteuses, autres…)? merci de préciser *

Avez vous déjà subi des interventions chirurgicales? merci de préciser (nature, par quelle voie..) *

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales pour obésité? Merci de préciser (date, nature, voie d’abord, résultat, complications..)

L’obésité est-elle hérédité ? Merci de préciser *