Dossier médical bariatrique reprise

Civilité *

Nom & prénom *

E-mail *

Intervention souhaitée *

Date souhaitée pour l’intervention *

Budget prévu pour cette intervention

Votre poids actuel *

Quel poids maximum avez vous atteint ? *

Votre Taille *

Votre tour de taille (en cm) *

Durée d’évolution de l’obésité *

Quelles sont vos habitudes alimentaires (sucré, salé, repas copieux, grignotage, alcool, liquides sucrés..) ?

Avez vous des maladies associées (Diabète, HTA, insuffisance coronaire, maladies endocriniennes, maladies articulaires, apnée du sommeil, maladies respiratoires, cancers, infertilité, maladies psychiatriques, autres…) ? merci de préciser

Avez-vous des maladies digestives (reflux gastro-œsophagien, ulcère, cirrhose, maladie de Crohn, tumeurs, autres…) ? merci de préciser

Prenez vous des médicaments au long court? merci de préciser

Avez vous des allergies (médicamenteuses, autres…)? merci de préciser

Avez vous déjà subi des interventions chirurgicales? merci de préciser (nature, par quelle voie..)

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales pour obésité? Merci de préciser (date, nature, voie d’abord, résultat, complications..)

Hérédité

Y a t-il eu des complications après la première chirurgie bariatrique?

Si oui, quelles complications, quel en a été le traitement et quels ont été les résultats ?

Poids avant la première intervention *

Poids le plus bas atteint après la première intervention et quand *

Quel a été l'effet de cette première intervention sur les maladies associées éventuelles *

Y a t-il eu un suivi par un nutritionniste ? *

Si non, pourquoi ?

Y a t-il eu un suivi psychologique ? *